各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各高等院校：

《山東省加強醫療保障基金使用常態化監管實施方案》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

山東省人民政府辦公廳

2024年2月29日

（此件公開發布）

山東省加強醫療保障基金使用

常態化監管實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》精神，扎實推進醫保基金使用常態化監管工作，切實守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，結合工作實際，制定如下實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，進一步落實黨中央、國務院關于醫療保障基金監管工作的決策部署和省委、省政府工作要求，全面落實各方監管責任，完善基金監管制度機制，提升基金監管智能化、制度化、協同化水平，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系，形成黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民群眾根本利益。

二、健全常態化監管方式

（一）落實飛行檢查常態化。定期組織開展省內飛行檢查，強化大數據分析，隨機確定檢查對象，加強檢查人員備案管理，優化細化檢查流程，開展交叉互查。健全檢查發現問題的后續處置臺賬，加強跟蹤督辦，確保整改和處罰處理到位。形成飛行檢查問題清單，推動定點醫藥機構自查自糾，拓展飛行檢查成效。（省醫保局牽頭，省財政廳、省衛生健康委、省市場監管局配合）

（二）落實專項整治常態化。聚焦定點醫藥機構、參保人員、職業團伙的欺詐騙保行為開展專項整治，加強部門間數據共享和線索通報，完善行行銜接、行刑銜接機制，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為。強化專項整治成果轉化，推動完善臨床診療規范、健全醫療保障政策機制。（省醫保局牽頭，省公安廳、省財政廳、省衛生健康委、省市場監管局、省藥監局配合）

（三）落實日常監管常態化。加強對定點醫藥機構的日常監督檢查。強化醫保經辦支付環節全量費用審核，做到日常核查全覆蓋。制定年度抽查計劃，按年度開展醫保基金使用跨部門“雙隨機、一公開”抽查。規范違規醫保基金的拒付和追回流程，確保違法違規問題得到有效處理。（省醫保局牽頭，省財政廳、省衛生健康委、省市場監管局配合）

（四）落實智能監控常態化。優化升級醫保智能監管系統，統一全省智能監管知識庫、規則庫，賦予統籌地區“兩庫”本地化權限。強化醫保智能監管系統事前提醒，定點醫藥機構在向經辦機構上傳醫保基金結算單據前應進行預審、預警，預防和減少違法違規行為發生。醫保經辦機構使用醫保智能監管系統審核醫藥費用，實現醫保基金支付智能審核全覆蓋。實施國家醫保反欺詐大數據應用監管試點，探索推行以遠程監管、移動監管、預警防控為特征的非現場監管，提升執法檢查精準化水平。（省醫保局牽頭，省公安廳、省衛生健康委配合）

（五）落實社會監督常態化。開展醫保基金監管集中宣傳月活動，宣傳基金監管政策法規，發掘正面典型，強化正向激勵，曝光反面典型案例，強化警示震懾。規范投訴舉報處置流程，嚴格核查處理，落實舉報獎勵制度，加強社會監督員管理使用，暢通社會監督渠道，鼓勵社會各界參與基金監管。（省醫保局牽頭，省財政廳、省衛生健康委配合）

三、完善監管制度機制

（六）建立健全監管制度機制。健全違法違規問題處理機制，制定醫保基金違法違規使用行為認定和處理規程，完善醫保行政處罰裁量權適用規則和裁量基準，規范執法權限、程序和處罰標準，依法從嚴從重查處存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為。建立健全激勵與約束并重的監管機制，激發醫療機構規范使用醫保基金的內生動力。（省醫保局牽頭，省公安廳、省衛生健康委、省市場監管局配合）

（七）健全部門間協同監管機制。加強基金監管部門間協同配合，通報查處違法違規使用醫保基金情況，強化跨部門綜合監管。醫保、財政、衛生健康、市場監管、藥監等部門要依規依法認定處理并及時移交通報相關違法行為。加強行刑銜接，強化事前交流、事中協助、事后通報，嚴厲打擊欺詐騙保行為。加強行紀銜接，對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監察機關。（省醫保局牽頭，省紀委監委機關、省公安廳、省財政廳、省衛生健康委、省市場監管局、省藥監局配合）

（八）推進建立醫保信用管理制度。完善定點醫藥機構醫保信用評價制度，建立醫保醫師藥師、參保人員醫保信用管理制度，實施守信激勵和失信懲戒。建立健全信用修復、異議申訴等工作機制，探索開展醫保信用支付。鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設。（省醫保局牽頭，省發展改革委、省衛生健康委、省市場監管局配合）

（九）健全異地就醫跨區域監管工作機制。就醫地醫保經辦機構要將異地就醫直接結算工作納入定點醫藥機構協議管理范圍，將異地就醫人員納入本地統一管理。就醫地醫保行政部門要結合異地就醫直接結算特點，嚴厲打擊異地就醫欺詐騙保行為。參保地醫保經辦機構要定期開展異地就醫醫保基金使用情況分析，精準鎖定可疑問題線索，積極發起問題核查申請，根據就醫地經辦機構核查結果，及時接收退還基金，確保基金安全合理使用。(省醫保局牽頭)

（十）建立重大事項處置機制。加強醫保基金要情報告和日常監管信息報送，健全醫保基金監管綜合評價制度，完善評價指標。對醫保基金監管政策落實不到位、出現嚴重問題或存在重大風險隱患的，采取函詢、約談等方式，督促指導相關醫保部門、定點醫藥機構等嚴格履行責任。(省醫保局牽頭，省衛生健康委、省市場監管局配合)

四、壓實各方監管職責

（十一）強化醫保行政部門監管責任。醫保行政部門要加強對納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督管理，規范醫保經辦業務，依法查處違法違規使用醫保基金行為，加大行政處罰力度。創新基金監管機制，通過信息化手段，全過程記錄數據提取分析、案件調查取證和審批決定執行等各環節，提升執法辦案數字化水平；推動建立部門溝通協調、案件移送等機制，提升懲處震懾力。(省醫保局牽頭)

（十二）加強醫保經辦機構審核與核查責任。醫保經辦機構要強化醫保服務協議履行過程中的審核與核查，使用醫保智能監管系統全面審核醫保結算單據，核查定點醫藥機構履行醫保協議、執行醫保報銷政策以及參保人員享受醫保待遇情況。采取有效措施，督促推動定點醫藥機構主動對接醫保智能監管系統，將系統對接情況納入定點醫藥機構協議管理。(省醫保局牽頭)

（十三）加強定點醫藥機構自我管理主體責任。定點醫藥機構要落實實名就醫和購藥管理規定，規范診療、計價、收費行為，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，嚴格執行醫保目錄管理規定和醫藥價格收費政策。強化醫療機構內部醫保管理部門或專兼職人員工作職責，夯實涉事機構和個人懲治機制。積極對接醫保智能監管系統，開展自查自糾。對于主動加強醫保智能監管系統對接應用、認真開展自查自糾的定點醫藥機構，可適當減少現場檢查頻次。(省衛生健康委、省市場監管局、省醫保局按職責分工負責)

（十四）加強醫藥衛生行業部門主管責任。財政部門要依法監督醫保基金的收支、管理情況，檢查定點醫藥機構會計信息質量，查處財會違法行為。衛生健康部門要監督醫療機構及其醫務人員遵守診療規范、行業標準，依法依規處理對欺詐騙保負有直接責任的醫療機構和醫務人員。市場監管部門要依法查處醫療機構不執行政府指導價、政府定價，變相提高收費標準等違法行為。稅務部門要依法查處定點醫藥機構稅收違法違規行為。(省財政廳、省衛生健康委、省市場監管局、省稅務局、青島市稅務局按職責分工負責)

（十五）加強各級政府屬地監管責任。各級政府要健全各相關部門參加的工作機制，統一部署、協調推進基金監管工作，督促相關部門和下級政府認真履行監管職責。要完善醫保基金監管執法體制，推進跨部門綜合監管，推動監管力量向基層醫保部門下沉，提升基層監管能力和水平。(省醫保局牽頭)

五、工作要求

（十六）強化組織實施。各級各有關部門要切實加強組織領導，落實醫保基金使用常態化監管職責，協同推進常態化監管各項工作，實現綜合監管結果協同運用。要加強醫保基金監管能力建設，著力選用醫療、信息、法律等相關專業人員，建設復合型監管隊伍，強化技術保障，確保人員到位、責任到位、措施到位。(省政府各有關部門按職責分工負責)

（十七）強化激勵問責。堅持盡職免責、失職追責、精準問責，做好容錯糾錯工作。對忠于職守、履職盡責表現突出的，按規定給予表揚和獎勵；對監管不力、執法不嚴、處置不力導致發生重大欺詐騙保案件或者嚴重不良影響的，以及濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，嚴肅追究責任。(省醫保局牽頭，省紀委監委機關、省委組織部、省衛生健康委、省市場監管局、省藥監局配合)

（十八）加強宣傳引導。加大醫保基金監管宣傳力度，營造良好輿論氛圍，合理引導預期，做好預警監測和提前研判，完善處置及應對規程，及時報告、及時響應、及時處置。(省醫保局牽頭，省委宣傳部、省委網信辦、省衛生健康委、省市場監管局、省藥監局配合)